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Falla de la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior

Me reconstruyeron el Ligamento Cruzado Anterior y sigo sintiendo floja o insegura la rodilla. ¿Es normal?


.....Globalmente, la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior de rodilla tiene una tasa de éxito de alrededor de un 95% en manos de cirujanos experimentados en técnicas artroscópicas. En nuestro medio, no es raro encontrarse con un paciente que fue sometido a este procedimiento y falló. El paciente en estos casos se queja principalmente de inestabilidad persistente que lo puede limitar desde su actividad deportiva, hasta las actividades de la vida diaria. Esto definitivamente no es normal.


¿Por qué puede fallar la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior?
 

.....Las causas principales de falla de son:

.....1.- Falla en la posición de los túneles: Esta la causa de falla más frecuente y se da por error técnico del cirujano: Para la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior, se hacen túneles en los huesos de la rodilla (fémur y tibia) por los cuales se  pasa un injerto (tendón) que se coloca y fija en tensión para suplir al ligamento cruzado anterior roto. Para un resultado óptimo de la reconstrucción, se deben hacer los túneles del punto de origen al punto de inserción del ligamento original (reconstrucción anatómica) Una mala posición en la perforación de los túneles puede producir tensiones excesivas anormales en el injerto y  puede llegar a aflojarlo o romperlo.  Lo más frecuente es la colocación de los túneles muy verticales, lo cual le da al injerto una estabilidad suficiente en el plano antero-posterior (de adelante a atrás), pero no limita la rotación de la tibia sobre el fémur (El paciente siente que se le mueve la rodilla cuando hace deportes o actividades que involucren pivoteos, o cambios de dirección al correr). A veces, el problema es que el injerto en mala posición se llega a atorar durante el movimiento contra el fémur a nivel de la escotadura (el espacio donde van los Ligamentos Cruzados) o contra el Ligamento Cruzado Posterior por no estar donde debe de estar, a lo que llamamos “pinzamiento”. Los pinzamientos a la larga, aflojan los injertos.

.....2.- Falla de la fijación: En este caso, los túneles están bien hechos, pero los implantes utilizados no se colocaron adecuadamente o la fijación fue insuficiente desde el principio (ej. un tornillo que no apretó al injerto lo suficiente), o con el paso del tiempo (el proceso inflamatorio del cuerpo que degrada los implantes absorbibles puede hacer que estos se aflojen) Esto hace que el injerto pierda su tensión y se suelte.

.....3.- Falla del injerto. Estamos viendo un uso indiscriminado de los Aloinjertos (injertos de cadáver) en la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior por algunas razones: Es más fácil para el cirujano, más rápida la cirugía y la inflamación y el dolor es menor. Con respecto a esto hay varias cosas para considerar: 1.- Un injerto de cadáver generalmente viene de una persona mayor, cuyos tendones están más degenerados y con  huesos más porosos. 2.- Para que sea seguro colocarlos y evitar la transmisión de infecciones como hepatitis o VIH, tienen que seguir un proceso especial (generalmente radiaciones) que los pueden debilitar aún más. 3.- El injerto de cadáver se tarda más en integrar (ver abajo). No es raro que el paciente reinicie actividad muy rápido y lo rompa, antes de que el tendón esté listo para someterse a tensión.
     El uso de Aloinjertos actualmente, está bien indicado cuando el paciente tiene más de 40 años, cuando no tiene actividades de tan alta demanda y cuando está dispuesto a tener un periodo más largo de recuperación (hasta 6 meses de protección). En jóvenes, su uso está más discutido, porque muchos estudios han demostrado resultados más pobres que con injertos tomados de su propia rodilla.

.....4.- Re-ruptura. A veces, la reconstrucción se hizo de manera adecuada, el injerto se integró adecuadamente y la rehabilitación fue bien realizada, pero el paciente tiene un nuevo evento de lesión con la suficiente energía para volver a romperle el ligamento cruzado.

.....5.- Falla en la tensión del injerto: A veces el problema es que no se genera la suficiente tensión en el injerto antes de fijarlo en los túneles y queda flojo desde el principio, generando inestabilidad persistente. Usamos dispositivos especiales llamados tensiómetros para poder determinar la tensión ideal del injerto previo a la fijación.

.....6.- Rodilla rígida o Artrofibrosis. El sangrado muchas veces por falta de movimiento o una rehabilitación inadecuada puede generar una cicatrización interna en la rodilla que lleve a una incapacidad para completar el movimiento, acompañándose de dolor (ver: rodilla rígida).

.....7.- Regreso demasiado temprano a la actividad: Un injerto con una pastilla de  hueso se tarda en integrar a la rodilla aproximadamente 6 semanas. Un injerto de tejido blando, se tarda  3 meses. Un injerto de cadáver se tarda de 6 a 9 meses. Cuando hay una rehabilitación agresiva o un regreso muy rápido a la actividad deportiva, generamos tensiones en el injerto excesivas, antes de que este se integre, y podemos aflojarlo aunque la cirugía esté bien hecha. Una rehabilitación adecuada, llevada por alguien que esté familiarizado con esta cirugía aumenta la tasa de éxito.

¿Me tendría que volver a operar? ¿Qué implicaciones tiene esto?

.....La falla sintomática de una reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior requiere definitivamente de una nueva reconstrucción del ligamento por artroscopia. Previo a esto, lo más probable es que se requiera estudiar la causa de falla, con radiografías, una nueva Resonancia Magnética o una Tomografía.  El injerto que falló se retira y si el material que lo fijaba, estorba para la nueva reconstrucción, éste se saca también. Se pueden usar los mismos túneles, si éstos están bien hechos y si no se han dilatado o ampliado). Se pasa un nuevo injerto y se coloca una doble fijación. Si los túneles están mal hechos o están dilatados, es necesario hacer túneles nuevos. Si estos no se traslapan con los anteriores, se pasa el injerto nuevo (generalmente lo logramos en el mismo procedimiento). Si se da la mala suerte de que la dilatación es muy amplia y no podemos colocar nuevos túneles, lo que hacemos es rellenarlos con hueso y programar una nueva cirugía para la reconstrucción del ligamento en un periodo de unos 6 meses aproximadamente.

.....En general, la cirugía de revisión del Ligamento Cruzado Anterior es un procedimiento complicado, cuyo resultado es estadísticamente más pobre que una primera reconstrucción y debe ser hecha por manos expertas para aumentar la posibilidad de tener éxito. Si tu cruzado falló, no te la juegues de nuevo…busca un cirujano especialista en artroscopía para resolver el problema.

 

Video LCA video LCA youtube Video: En este video te explico todo lo relacionado a las lesiones del Ligamento Cruzado Anterior, incluyendo la falla de la reconstrucción. (dura 19:53)

LCA anatómico
Reconstrucción anatómica del Ligamento Cruzado Anterior (LCA): El injerto se coloca exactamente donde iba el ligamento original, lo que da una muy buena estabilidad y evita que pince contra la escotadura del fémur (E) o contra el Ligamento Cruzado Posterior (LCP).

Tornillo roto
Tornillo roto: Estos tornillos absorbibles pueden romperse si no se colocan con cuidado o degradarse con el tiempo, produciendo ensanchamiento de túneles y aflojamiento.

Aloinjerto
Aloinjerto: Estos injertos de cadáver son procurados, procesados, empacados y distribuidos para sustituir ligamentos rotos. Pueden tener fragmentos de hueso como este tendón de Aquiles.

Tensiómetro
Tensiómetro: Estos dispositivos nos ayudan a determinar con más exactitud la tensión adecuada para que el injerto no quede flojo. Se engancha a las suturas que sostienen al injerto y se tracciona manualmente.

Túnel ensanchado
Túnel ensanchado: No es raro que después de una reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior, los túneles aumenten su diámetro, lo cual complica una nueva cirugía. Si es excesiva la dilatación, se opta incluso a veces por rellenar el defecto con hueso y en un segundo procedimiento, se reconstruye el Ligamento Cruzado.

Reconstrucción mal hecha
Reconstrucción mal hecha: este es el típico caso en el que el injerto falla. Tornillos inadecuados y mal puestos, una reconstrucción con túneles muy verticales, muy adelante en  fémur, muy atrás en tibia (líneas rojas). Las líneas negras marcan la posición ideal de los túneles. Las flechas naranjas marcan hacia donde se desplazaron erróneamente los túneles.



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